项目名称

方案版本号及版本日期

主要研究者

所属科室

  □牵头单位   □参加单位

国际多中心

□是      □否

项目起止日期

年       月 --        年      月

申办单位

临床监察员

联系电话

合同研究（CRO）公司

临床监察员

联系电话

研究类型与分期：

药物临床试验：    □ I期    □ II期    □ III期    □ IV期

医疗器械临床试验: □ I类    □ II类    □ III类    □ 体外诊断试剂

审查类型：□初审    

□复审（□初审后再审   □修正案审查   □年度/定期跟踪审查

□严重不良事件审查  □违背方案审查  □暂停和/或终止审查

□结题/完成审查）

          □其他：         

注：提出伦理审查申请时请附带伦理审查所需材料（详见伦理委员会审查申请指南）

研究者（第一完成人）签字：                             日期：       年     月     日         

伦理委员会办公室签字：                         日期：       年     月     日

审查方式： □ 会议  □ 快速（简易）  □ 紧急   □ 应急    □ 备案免伦理审查

审查费：         元

伦理委员会主任委员签字：                     

                                          日期：       年     月     日